■
ご注文フォーム
●
各項目に必要事項を記入いただき、『送信』ボタンを押して下さい。
ご注文内容が弊社のメールアドレスへ送信されます。
●
フォームがご利用になれない場合は、FAX、
eメール
でもご注文をお受けしております。
※FAXでのご注文は、こちらの
FAX専用注文書
をご利用下さい。
※特注品のオーダーは、
お問い合せ
または
eメール
にて承ります。
※必須項目は必ずご記入いただきますようお願いいたします。
商品名・数量
※注文商品の個数欄に、個数を記入して下さい。
・ローラー・V
◆
FR-200:
個 \11,000(税抜)
※サイズ等のご要望がありましたら、備考欄にお書き下さい。
・パイプロック・U
◆
PR-1:
個 \62,000(税抜)
◆
PR-2:
個 \75,000(税抜)
お支払方法
▼お選び下さい
銀行振込(先払)
代引
※必須
配達希望日・
希望時間帯
配達日
(例:2003年2月28日)
配達時間帯
指定無し
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
お名前
様
※必須
ふりがな
様
※必須
御社名
様
郵便番号
※必須
ご住所
※必須
※都道府県名からビル名部屋番号まで記入お願いします。
電話番号
※必須
FAX番号
e-メール
備考